Zranění, které mám neustále v hlavě jako strašáka, je prasknutí achillovky. Proč mi nedá spát? Pro začátek, tohle zranění znamená značné vyřazení z provozu a také často vyžaduje chirurgický zákrok. Navíc pro toto poranění nikdy není vhodná doba. Nepohodlná je také dlouhý čas rekonvalescence, může trvat měsíce, ale i roky, než se obnoví plná funkce. Nad to všechno se bojím hlavně proto, že k prasknutí achillovky dochází kdykoli, bez předchozího varování. O příčině prasknutí není známo skoro nic, proto je skoro nemožné je předpovědět.

Kauza achillovka

Případy prasknutí Achillovy šlachy se počítají mezi 2 až 18 případy na 100 000 lidí. Studie vedená ve Finsku v průběhu 15 let prokázala, že více než k 80% prasknutí Achillovy šlachy došlo při sportovní aktivitě. Častější je u mužů ve věku mezi 30 a 40 lety. Sem přesně zapadám.

Poranění achillovky jsou běžná při širokém spektru sportů, nejčastěji u sportů, které vyžadují prudkou akceleraci nebo skoky, jako fotbal nebo volejbal. Sprint i běh na dlouhou vzdálenost jsou také považovány za faktor přispívající k problémům s achillovkou. Finská studie jmenovala mezi značně rizikovými sporty i badminton, ale domnívám se, že se mohlo jednat o regionální problém. Poškození Achillovy šlachy mimo sport nejsou moc častá, dochází k nim zejména při uklouznutí nebo pádu.

Muži jsou k prasknutí achillovky 2 – 12x náchylnější, než ženy. Proč u žen k tolika případům prasknutí Achillovy šlachy nedochází, je záhadou. Mohlo by to být tím, že je víc mužů – sportovců, než žen – sportovkyň, nebo to naznačuje nějaké dosud nepojmenované genetické rozdíly.

Funkční anatomie 

Achillova šlacha je nejtlustší a nejsilnější šlachou celého lidského těla a překvapivě právě u této šlachy dochází ke spontánnímu prasknutí. Pojmenovaná je po slavném řeckém bojovníkovi z Homérovy Illiady. Aby svého syna uchránila před fyzickým poraněním, ponořila matka svého syna Achillea do řeky Styx. Pata, za kterou ho při tom držela, byla jediným místem na celém jeho těle, které neomyla voda a zůstala tak jediným zranitelným místem. V bitvě Řeků proti Tróje byl Achilles zabit otráveným šípem, který ho zasáhl právě do paty.

Základní funkcí každé šlachy je přenášet sílu vytvořenou svalem ke kosti. Achillova šlacha připojuje dvouhlavý lýtkový sval a šikmý lýtkový sval k patní kosti. Je nezbytná pro vykonávání základních pohybů, jakými jsou chůze, skoky, zvedání prstů. Vlákna Achillovy šlachy sestupují spirálovitě, nikoli přímo dolů, což umožňuje prodlužování šlachy a její opětovné smrštění, stejně jako schopnost vstřebat energii a během pohybu ji uvolnit. Tato spirálovitá stavba, jakkoli je v mnoha směrech přínosná, může také způsobit “sebezaškrcení”, které zminimalizuje přísun krve do šlachy.

Vzhledem ke svému místu v těle a své funkci, musí Achillova šlacha zvládnout ohromný objem síly. I běžná chůze na ni vyvíjí sílu několikanásobné hmotnosti těla. Náročnější aktivity jako skákání, zátěž ještě navyšují, při běhu je to v maximu 12 násobek hmotnosti těla. 

V klidovém stavu je achillovka zvlněná, jakmile se začne natahovat, zvlnění mizí. Když se natáhne méně než o 4% své délky – což je v mezích většiny běžných aktivit – vlákna zafungují jako guma a vrátí se do původního stavu. Je-li protažení mezi 4% – 8%, začnou kolagenová vlákna klouzat jedno přes druhé, molekulární můstky se bortí a dochází k mikrotrhlinkám. Je-li protažení šlachy větší než 8% její délky, může dojít k makrotrhlině.

Díky své délce a síle, je i při velké zátěži považováno prasknutí zdravé Achillovy šlachy za nepravděpodobné.  Je vědecky prokázáno, že prasklá achillovka často vykazuje známky chronické degenerace.

Přibližně 95% kolagenu je tvořeno pevným typem 1. Prasklá Achillova šlacha však obsahuje podstatné množství kolagenu typu 3, který není tak silný a odolný náporu.

Ve většině případů se stav achillovky zhoršoval postupně, aniž by se to projevovalo bolestí nebo jinými varovnými signály. Co tedy způsobuje oslabení Achillovy šlachy?

Proč zdravá achillovka slábne?

Nedostatek zánětlivých reakcí na mikro poranění

V minulosti byl zánětlivý proces v achillovce přičítaný jejímu přílišnému zatížení. Léčba se proto soustředila na zmenšení zánětu. Přirozený léčebný proces ve šlaše produkuje zánětlivou reakci, která postupem času umožní tkáni získat původní strukturu a sílu. Ještě nedávno byly problémy s achillovkou souhrnně nazývány tendinitis, tedy zánět šlachy. Zkoumání postižené tkáně mikroskopem však často neprokázalo přítomnost žádného zánětlivého procesu.  

Mikrotrhlinky, které se při přetěžování objeví, nemusí být dostatečným poraněním, aby na ně tělo reagovalo zánětem a nastartovalo tak opravný proces, což vede k dlouhodobému poškození a slábnutí šlachy. To vedlo k přejmenování problémů s Achillovou šlachou na tendinopatii (úponovou bolest).

Omezené zásobení krví

Obecně platí, že čím lépe je určitá oblast těla zásobovaná krví, tím je lepší její schopnost hojení, díky přísunu látek potřebných k urychlení hojivého procesu.  Většina prasklin achillovky se objevuje 2 – 6 cm nad místem, kde je šlacha připojená k patní kosti. Není zcela jasné, proč je právě tato část šlachy tolik náchylná k přetržení.  Jedním vysvětlením je, že se jedná o místo, které není příliš dobře zásobované krví. Tuto teorii se snažili vědci potvrdit několika studiemi. Některé studie prokázaly, že v této kritické části šlachy je méně cév a tedy méně krve, ale jiné studie naopak tvrdí, že krev je v celé délce šlachy distribuována rovnoměrně.

Jiná teorie říká, že kvůli spirálovité struktuře vláken šlachy je během aktivity přísun krve přiškrcený, což bezpochyby vede k pomalejšímu hojení.

Průtok krve má vliv i na teplotu tkáně, což může být dalším faktorem, který má vliv na poškození šlachy. Elastická energie uchovaná ve šlaše se může proměnit v teplo a podstatně tak zvýšit teplotu tkáně. Pokud se ale teplota uvnitř tkáně zvýší nad určitý bod, je pravděpodobné, že dochází k poškození buněk šlachy. Běžně tělo ochlazuje případná přehřátá místa přísunem krve, což ale nefunguje v místě, které není dostatečně protkané cévami.

Medikace

Běžně užívaná medikace na problémy s Achillovou šlachou, jako je tendopatie nebo spontánní prasknutí, zahrnuje širokospektrální antibiotika fluoroquinolony (např. Ciproflaxin). Využití kortikoidů, často užívaných k potlačení zánětu, má špatný vliv na vlastní léčebný proces a může naopak vést k oslabení šlachy, bez ohledu na to, zda je aplikována orálně nebo injekčně přímo do postiženého místa. Vzájemné působení léčiv způsobuje změny na buněčné úrovni a je velmi těžké je dobře dávkovat, proto mezi lékaři přetrvávají diskuze, jak výrazný vliv mají tato léčiva na tendinopatii.

Mechanické faktory

Nadměrná pronace. 

Je prokázáno, že vtáčení kotníků spolu s nadměrnou pronací působí kmitavými silami na Achillovu šlachu, což vede k poškození přetížením. Na fotografii vidíte zakřivení šlach u člověka s nadměrnou pronací. Změna pozice paty při chůzi způsobí, že se šlacha pohybuje ze strany na strany, tedy opak pohybu nahoru a dolů, což vytváří na achillovku směrovou zátěž. Prohnutí šlachy zase způsobí, že síly vznikající při kontaktu se zemí, prochází šlachou nerovnoměrně, zatěžujíce jednu stranu vice než druhou. Stejný problém mají lidé s příliš vysokou klenbou nebo s lukovitým chodidlem.

Tréninkové omyly.

Sem patří náhlé zvýšení frekvence nebo intenzity u aktivit, když např. běžec zvýší tréninkový objem kilometrů příliš rychle, náhle často běhá kopce nebo po zakřivených krajnicích silnic.  Tréninkový režim, který neposkytuje dostatečný prostor regeneraci nebo trénování za bodem únavy mohou mít také neblahý vliv na zdraví  Achillovy šlachy.

Snížená ohebnost nebo hybnost kotníku.

Achillova šlacha je jednou z hlavních šlach, které využívají celou svou kapacitu natažení. Pokud je hybnost kotníku omezená, musí šlacha absorbovat celou dávku náporu těla za kratší dobu, v menším rozsahu pohybu.

Obuv.

Vysoké procento sportovní obuvi má patu zvýšenou cca 12mm oproti přední části boty, což může za určitou dobu způsobit omezení flexibility lýtkových svalů a ztrátu dorsiflexe. Odpor ztuhlé patní části působí silami na achillovku. Tuhá a neohebná podrážka má na achillovku také špatný vliv. 

Špatná propriocepce.

Propriocepce je schopnost člověka vnímat svou pozici v prostoru. Jednoduchým příkladem může být stoj na jedné noze se zavřenýma očima. Špičkoví sportovci mají obecně tuto schopnost velmi dobře vyvinutou, s věkem a sníženou aktivitou se ale snižuje. Sportovec, který se k aktivnímu sportu vrací po delší odmlce, může mít omezenou propriorecepci i vnímání svého těla, což snižuje schopnost chránit Achillovu šlachu před nečekanými nebo nadměrnými stresy.

Oslabení kotníku.

Ochablost nebo snížená odolnost lýtkových svalů také přenáší nápor na Achillovu šlachu, což může vést k jejímu přetížení. 

Mechanika prasknutí

Pohyby, které mohou vést ke kompletní ruptuře (prasknutí) Achillovy šlachy, lze rozdělit do tří kategorií:

1. Velký tlak na přední nohu při protahování kolene – jako sprinter při startu závodu.
2. Náhlá, nečekaná dorsiflexe – např. při nečekaném kroku z obrubníku dolů nebo při pádu do díry.
3. Prudká dorsiflexe nebo plantární flexe, typicky při doskoku z výšky.

Nehody nemůžeme mít pod kontrolou, od atleta nemůžeme chtít, aby nepodstupoval riziko sportu, který vyžaduje prudký odraz z jedné nohy (což by vyřadilo hodně sportů), je téměř nemožné sledovat mechaniku poranění, při kterém dojde k prasknutí šlachy. Lepší strategií je zaměřit se na prevenci, která v první řadě cílí na faktory způsobující poškození šlachy.

Prevence

O skutečné příčině vzniku tohoto poranění je známo jen velmi málo, je proto těžké určit správnou prevenci. Je-li hlavním viníkem prasknutí achillovky její postupné poškozování, měla by prevence zahrnovat:

– obnovu šlachy do úplného zdraví, aby byla maximálně silná a odolná

– vyvarovat se vnějších stresů, které způsobují mikrotraumata a opotřebávají tkáně

1. Cvičení

Cvičení je dosud jedinou léčbou, která dokáže ovlivnit kolagenová spojení v tkáních. Sportovci, kteří opakovaně vystavují Achillovy šlachy zátěži, mají v tkáni hustější kolagenové můstky, což činí šlachy méně náchylnými k prasknutí. Je nutné správně vyvážit množství aktivit, které šlachu posilují a čas na regeneraci, aby došlo ke kompletnímu zhojení mikrotrhlinek.

Ekcentrické posilování spletence lýtkových svalů je často považované jak za nejlepší prevenci tak léčbu tendinopatie Achillovy šlachy. V jedné 12 týdnů trvající studii, které se účastnilo 44 pacientů s tendinopatií Achillovy šlachy, byla polovina účastníků instruována cvičit denně ekcentrická cvičení lýtkových svalů, druhou polovinu účastníků požádali, aby cvičili koncentrické cviky. 82% pacientů cvičících ekcentrické cviky pocítilo zlepšení až na úroveň před začátky potíží, zatímco u cvičících koncentrická cvičení to bylo pouze 36%.

Principem ekcentrického cvičení je kladení odporu při natahování svalu. Příkladem cviku na lýtko a Achillovu šlachu je pomalé spouštění paty k zemi ze stoje na špičce (na jedné noze). V žádném případě ale necvičte pouze jeden cvik, protože současná medicína tvrdí, že klíčovým faktorem vzniku tendinopatie je právě přetěžování šlachy. 

1. Náprava nadměrné pronace

Z pohledu biomechaniky má být Achillova šlacha v linii pohybu kotníku. Vybočená pozice paty spolu s velkým stupněm pronace způsobuje pohyb šlachy ze strany na stranu a tím nerovnoměrné zatížení achillovky, jak bylo popsáno výše.

1. Obnova dorsiflexní mobility kotníku

Omezená dorsiflexe nejen podporuje nadměrnou pronaci, ale také nutí achillovku k tvrdší práci v omezeném prostoru. Je tedy vhodné kotník rozcvičovat. 

1. Nošení obuvi s malým rozdílem výšky špičky a paty

Boty s vysokou patou drží chodidlo v pozici plantární flexe, což způsobuje zkracování lýtkových svalů. Přechod na ploché boty musí být pozvolný, protože si Achillova šlacha, zvyklá pracovat v omezeném rozsahu, musí na plné protažení zvyknout postupně.

1. Masáž?

Dle mého názoru je význam masáže při tendinopatii diskutabilní, neexistuje žádný přesvědčivý důkaz, že by masáž pomohla mobilizovat tkáň, posílit šlachu nebo zlepšit hojivé procesy. Samozřejmě ale obecně platí, že při masáži dochází k dynamickému prokrvení tkáně a zánětlivé reakci, tedy k faktorům nezbytným pro celkové hojení.

1. Balanční cvičení

Balanční cvičení rozvíjí propriocepci a schopnost těla rychle se přizpůsobit změnám pozice. Posílí se také stabilizátory kotníku, svaly, které pomáhají Achillově šlaše. Balanční cvičení je vhodné zejména po delší době sportovní neaktivity.

Když už k prasknutí achillovky dojde

Diskuse na téma, které léčba je při prasknuté achillovce nejlepší, je nekonečná, vždy se nakonec vyřeší mezi konkrétním pacientem a jeho lékařem. Nechci se proto příliš detailně věnovat jednotlivým metodám. Tři hlavní možnosti jsou:

1. Konzervativní léčba 
2. Perkutánní léčba: skrz kůži se k místům, kde je šlacha prasklá, dopraví spojový materiál
3. Chirurgická léčba (invazivní): řez je vedený kůží, oba konce prasklé šlachy jsou sešity k sobě.

Každý z uvedených přístupů má své výhody i nevýhody. Chirurgický zásah sice znamená menší riziko recidivy, ale nese s sebou rizika spojená s operací.

Rekonvalescence 

Bez ohledu na volbu léčby má obvykle pacient nohu v sádře nebo ortéze na dobu 4 – 6 týdnů, a až po této době může začít terapie vedoucí k získání plné síly a rozsahu pohybu. K plné síle se a aktivitě je člověk schopný se vrátit po 4 až 6 měsících, kompletní uzdravení však trvá delší dobu. Hráči NFL se podrobili studii, která prokázala, že z hráčů s prasklou Achillovou šlachou se pouze 64% z nich bylo schopných vrátit ke hře v lize, ale i tak cítili výrazné omezení ve svých výkonech v porovnání s výkony před zraněním. Nelze porovnávat profesionální sportovce s běžnou populace, ale ze studie jasně vyplývá, že až návrat k plnému výkonu je tou největší, skutečnou výzvou.

Naštěstí lékařské metody a technika jsou rok od roku lepší, rozvíjí se i metodika rehabilitací, doba rekonvalescence se tak podstatně zkracuje a obnova funkce je dlouhodobá. V roce 1575, kdy bylo toto poranění poprvé popsáno, doporučoval chirurg Ambroise Pare zabalit prasklou Achillovu šlachu do obinadel a namáčet ve víně s kořením. Od té doby ušla medicína dlouhou cestu, presto ale bez ohledu na to platí, že prevence je vždy nejlepší volbou.