Zánět povázky chodidla (plantární fasciitis) je zapeklitá otázka. Mezi lékaři v podstatě neexistuje shoda v tom, co ji způsobuje, a dodnes není žádná léčba spolehlivě účinná. Co se týká vzniku zánětu povázky, existuje řada teorií, ale fakt, že žádná léčba není zcela efektivní, naznačuje, že nějaká informace chybí.
Povázka chodidla je pruh pojivové tkáně, která vede po spodní straně chodidla od paty k prstům. Povázka udržuje integritu klenby, absorbuje nárazy a hraje důležitou roli v mechanice pohybu chodidla.
Plantární fasciitis není zánět
Dříve se obecně věřilo, že plantární fasciitis způsobuje zánět povázky v místě patní kosti. Přípona – itis vždy značí zánět. Přesto ale studie prokázaly, že změny v tkáni povázky spojované s poraněním jsou degenerativní, nikoli související se zánětem, alespoň ne v tom významu, jak lidé pojem “zánět” vnímají. Náhlý nástup bolesti v oblasti paty může být skutečně způsobený zánětem, ale při vytrvalé bolesti se spíš jedná o postupnou dlouhodobou degeneraci povázky než o zánět. To by vysvětlovalo proč v léčbě selhávají protizánětlivé léky i injekce. Je totiž třeba léčit víc než jen povázku chodidla.
Nejen povázka
Bolest při plantárním fasciitis postihuje spodní stranu paty, směrem do vnitřku chodidla. V souvislosti s tímto poraněním jsou často opomíjeny svaly, které sdílí úpon s povázkou chodidla. Když se podíváte na plosku chodidla, vidíte flexor digitorum brevis (krátký ohybač prstů), který probíhá přímo nad povázkou. Na vnitřní straně paty je zase připojen abductor halluces(přitahovač palce), který je důležitý pro stabilizaci nožní klenby.
Není tedy jisté, že bolest v patě vychází právě jen z povázky chodidla. Kostní výrůstky, oslabená povázka atp. jsou často diagnostikovány i u lidí, kteří nemají žádné bolesti paty a naopak neobjevují se u lidí, kteří k lékaři přichází s bolestí. Je tedy jistá šance, že bolest je důsledkem problémů úponů svalů v blízkosti povázky, spíš než povázky samotné. K tomu, jakou roli tady hrají svaly chodidla nohy, se ještě v článku vrátíme.
Zranění z přetížení?
Nejběžnější teorie tvrdí, že plantární fasciitis vzniká opakovaným přílišným náporem na povázku, kdy se tvoří drobné trhlinky a ty potom vedou k bolesti. Nadměrná pronace je často uváděna jako příčina zvýšeného zatížení povázky. Přesto, jak často je pronace obviňována, není mnoho důkazů, které by potvrzovaly, že by měl mechanismus nožní klenby vliv na vznik plantární fasciitis. Může to být částečně proto, že vědci nedokážou přesně změřit pronaci, zejména pohyb v nožní klenbě uvnitř boty. Což take může znamenat, že tahový nápor z pohybu klenby na povázku není příčinou plantar fasciitis.
Role komprese
Studie zvířat naznačují, že opakované mechanické zatížení samo o sobě nezpůsobuje degenerativní změny pojivových tkání. Ty se objevují spíš v místech, kde dojde k přerušení zásobení krví. Velmi zajímavá je také přítomnost vazivové chrupavky v oblasti napojení povázky chodidla. Chrupavkovité úpony jsou běžnější v místech, která jsou podrobena ohybům nebo stlačením. Ohyb a stlačení mohou tedy způsobovat větší problémy, než tah a protahování. Kostní nárůstky na patě byly také přičítány problémům povázky – věřilo se, že vznikají tím, jak se povázka tlačí ven z kosti. Nové výzkumy přinesly důkazy, že výrůstky nejsou příčinou fasciitis a vznikají nikoli tahem kladeným na povázku, ale naopak kompresí/tlakem.
Riskové faktory
Dodnes nebyl žádný z faktorů potvrzený jako hlavní příčina vzniku plantar fasciitis. Z průběžných výzkumů jsou zřejmé dva factory, kterým lze přikládat význam:
- snížená dorsiflexe kotníku
- vysoký BMI index u nesportující populace
Oba tyto faktory
- mají vliv na zvýšenou zátěž klenby nohy
- mají vliv na zvýšený tlak na patu
Chybí-li dorsiflexní pohybový rozsah, tělo tento nedostatek kompenzuje zvýšeným pohybem v klenbě. Snížená dorsiflexe kotníku tedy ovlivňuje pronaci a zvyšuje zátěž vyvíjenou na spodní stranu chodidla. Stejně tak velká nadváha (vysoké BMI) způsobuje zátěž – nakládá chodidlu větší zátěž, než jakou je schopné podpírat. Jak jsme již zmínili, přílišná pronace k plantární fasciitis přispívá, ale studie to jednoznačně neprokázaly.
Druhá věc, kdy spolu tyto dva zmíněné faktory souvisí, je způsob, jak lidé stojí. Omezená pohyblivost kotníku a vysoké BMI vyvíjí ve stoji vysoký tlak na paty. Působení této váhy vytváří na spodní straně paty kompresi. Zároveň však svaly a vazy nožní klenby nejsou využívány pro držení rovnováhy. Nedostatečné využívání těchto svalů a vazů je dle mého názoru nebezpečnější, než jejich nadměrné zatěžování. Jakkoli podstatné jsou oba tyto faktory, je tu další, který je oba zastíní. Obuv. Tedy to, jak obuv mění přirozenou funkci chodidla.
Hlavní faktor: Obuv
Tvar běžeckých bot (zvýšení paty, opatek, zvednuté prsty) způsobuje nepřirozenou zátěž na povázku chodidla a potencionálně přispívá ke špatnému využívání svalů chodidla.
Zvednutí prstů (Toe spring)
Většina bot je v oblasti prstů zvednutá, toto přední prohnutí podrážky je nazýváno toe spring. U bot je zakomponováno proto, že bota je v hrubých obrysech konstruována dle struktury a funkcí nohy.
Prohnutí umožňuje houpavý pohyb, když běžec přenáší váhu z paty na přední část nohy. Toto zhoupnutí je náhražkou prohnutí chodidla při bosé chůzi – pohybu, který obuv nedokáže napodobit.
Zvednutí prstů u bot znamená, že většinu času, kdy v nich člověk stojí nebo chodí, jsou prsty zvednuté nad zem. Zakřivení plosky drží prsty protažené a země se dotknou pouze, když se zvedne pata. Prsty v takto zvednuté pozici mohou hypoteticky způsobovat několik věcí:
- Povázka chodidla a další struktury chodidla zůstávají v nepřirozeně protažené pozici.
- Brání prstům zapřít se o zem
- Brání stahování vnitřních svalů chodidla a tím znemožňuje podporu klenby
- Brání svalům a povázce chodidla působit při absorpci nárazů
- Velmi pravděpodobně omezuje cirkulaci krve ve spodní části chodidla
Při pohybu naboso jsou prsty při stoji i během chůze v kontaktu se zemí, než jsou –li v botě. Ale pro zapření o podklad i zpevňování klenby jsou tyto svaly potřeba.
Bez podpory vnitřních svalů je veškerý tlak přenášen na povázku, což je obzvlášť špatně i proto, že při zvednutých prstech je povázka stale v natažené pozici. Extenze palce (pohyb nahoru) protahuje povázku jako na navijáku. V okamžiku, kdy se chodidlo dotkne země a povázka je kvůli zvednutí prstů (toe spring boty) natažená, je její schopnost ještě víc se protáhnout a absorbovat tak náraz limitovaná.
Zvednutí prstů a tvrdý povrch jsou špatná kombinace. Zvýšený nápor na povázku není jediný problém spojený s omezeným pohybem prstů. Jde tu o vnitřní svaly chodidla, které jsou šlachami upnuté k patní kosti.
Ochrana před nárazy
Protinárazová ochrana bot, místo aby nohu chránila, způsobuje zranění pojivových tkání. Je totiž zřejmé, že problémy vznikají přesně v tom místě šlachy, které je díky protinárazové ochraně vystavené zmenšené míře nárazů. Toto zcela vyvrací všeobecně uznávané tvrzení, že bolest paty způsobuje její přílišné zatížení.
Je možné, že omezený pohyb prstů nohy vede k degeneraci povázky chodidla nebo úponů vnitřních svalů z toho důvodu, že při nošení bot nejsou vystaveny dostatečné námaze. Aby zůstaly zdravé, potřebují tkáně pohyb!
Boty nejenom omezují schopnost prstů dotýkat se země, ale také omezují jejich schopnost se zcela natáhnout. Chodíme-li naboso, palec nohy se roztáhne asi do 48°, zatímco v botě se standardním “správným” tvarováním je to jen 28°. Kvůli tomu se tkáň plosky nemůže natahovat v plném rozsahu. Mít nohu v takto zafixované pozici po celý den, může vest k vážným problémům.
Nepotřebná podpora klenby
Nožní klenba nejen podpírá váhu těla, ale také dělá prostor procházejícím nervům a cévám. Každá, i nožní klenba, je podepřená na obou koncích, nikoli uprostřed. Podpírat tedy klenbu v jejím středu podpěrou v botě, nedává smysl. Oblouk vystavěný v botě může mít vliv na průtok krve do tkání připojených k patě a vytváří nadbytečný tlak na plosku nohy.
Neohebná podrážka
Stejně jako zvednutí prstů (toe spring), pozměňuje tvrdá podrážka přirozený pohyb nohy. Zkuste si porovnat, jak ohebná je podpůrná běžecká bota v porovnání s botou typu “barefoot” (bosá).
Podpůrná bota dovoluje velmi omezený pohyb, což znamená, že nutí nohy pohybovat se určitým způsobem. Téměř neumožňuje vybočení, ohýbá se pouze v jednom místě v přední části chodidla. Každý člověk je ale jiný. Je tedy velmi pravděpodobné, že pár míst, ve kterých se podpůrná bota ohýbá, nebude odpovídat místům, kde se ohýbá a vybočuje vase noha. V opozici k tradičnímu smýšlení, je pro povázku horší příliš tvrdá podrážka než ohebná. Tvrdá podrážka nutí nohu hýbat ne tak, jak ji vede její anatomie, ale podle toho, jak si výrobce obuvi myslí, že by se noha hýbat měla.
Zvednutá pata
Většina tradičních bot má patu oproti své přední části zvýšenou alespoň o 10mm. Na povázku to nemá přímý negativní vliv, ale zvednutá pata způsobuje několik nechtěných věcí:
- Polohuje kotník do flexe (špička směřuje dolů), což může vest ke zkrácení lýtkových svalů. Jak už jsme předznamenali dříve, zkrácené lýtkové svaly jsou hlavním rizikovým faktorem pro vznik plantární fasciitis
- Pozměňuje přirozené rozložení váhy člověka na chodidla
- Velmi vyměkčená pata způsobí to, že patou na zem dopadáme mnohem tvrději!
Příběh mé bolavé paty
Zhruba před sedmi lety jsem začal mít problémy s plantární fasciitis. O pár měsíců dřív jsem začal používat běžecké boty s ortopedickými vložkami, které mi doporučili ve specializovaném běžeckém obchodě. “Expert” v obchodě mi vysvětlil, že boty s vložkami mi pomůžou kompenzovat moji pronaci. Tou dobou jsem moc neběhal. BMI jsem měl v normálu. Ale nosil jsem ty boty celý den do práce, chodil jsem v nich, stál – osm až devět hodin denně. Začala mě bolet pata, zkoušel jsem strečink, ledování, tejpování – všechna běžná doporučení pro úlevu při plantární fasciitidě. Ale nic nepomáhalo, bolest přetrvávala několik měsíců.
Co zabralo?
Zbavil jsem se bot. Krátce poté, co jsem ty boty s vložkami přestal nosit, bolest zmizela. Náhoda? Možná ano. Co jsem si z toho ale vzal? Přesvědčení, že podpůrné boty a ortopedické vložky nejsou správným lékem na zánět povázky. Jestli něco, jsou jeho příčinou!
Shrnutí vlivu obuvi na chodidlo
Stručně: moderní boty mají neblahý vliv na plosku nohy a povázku chodidla:
- Omezují přirozený pohyb nohy
- Omezují aktivitu svalů, které jsou napojené k patní kosti
- Drží povázku chodidla v napnutém stavu
- Omezují proudění krve v plosce chodidla
- Způsobují tvrdé dopady na patu
Tyto vlivy jsou pozorovatelné spíš u podpůrných nebo pohyb kontrolujících typů obuvi, ale zvednuté prsty (toe spring) se vyskutují dokonce i u barefoot obuvi! I ty nejminimalističtější boty na trhu mají značně zvednutou prstovou část.
Je tedy plantární fasciilis způsobený nošením obuvi? Možná.
Ale kombinace boty, která omezuje pohyb a aktivitu svalů spodní části nohy a zároveň zvyšuje zatížení, hlavně kompresní, problémy způsobit může.
Co si odnést?
Zánět povázky chodidla, nebo přesněji řečeno chronická bolest povázky v patní oblasti, vzniká nejpravděpodobněji kombinací:
- Stlačování (kompresí) paty: ze stoje s váhou přenesenou na patách
- Zvýšeným zatížením nohou, které je způsobené sníženou pohyblivostí a pronací kotníku nebo vysokým BMI
- Obuvi: zejména tvrdou podrážkou a zvednutými prsty, které narušují aktivitu svalů, omezují prokrvení a brání povázce chodidla absorbovat nárazy.
V rozporu s obecnou vírou, není plantární fasciitis (zánět povázky) způsobený zánětem v tradičním slova smyslu. Podpůrná obuv spíš k problému přispěje, než aby od něj pomohla.
Plantární fasciitis nevzniká z nadměrného užívání nebo přílišných nárazů na povázku chodidla. Vzniká ve chvíli, kdy místo správného druhu zátěže, který chodidlo potřebuje pro své zdravé fungování, dochází ke špatnému. Léčit povázku chodidla omezením zátěže tedy není vhodné. Léčba by se měla zaměřit na změnu zátěže a povzbuzení přirozené funkce chodidla.
